一、目的

    根据《医院感染管理办法》的要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染并杜绝暴发流行，保障医疗安全，提高医疗服务质量，保护广大患者的身体健康，特制定本管理方案。

二、建立健全医院感染管理机构

    1、医院成立医院感染管理委员会

    由主管业务的副院长担任主任委员，感染管理科负责人担任副主任委员，成员由医务科、护理部、医院感染管理科、药剂科、检验科、手术室、产科、妇计科、儿科、ICU、血透室、内镜室、供应室、预防保健科、门诊部、总务科等科主任、护士长或医生组成。

    2、医院感染管理委员会下设医院感染管理科，设专职人员。   

    3、科室设立医院感染管理监控小组：临床各科、门诊部、急诊科、手术室、血透室、输血科（血库）、供应室、洗衣部、检验科等科室成立监控小组，由科主任、护士长、感染监控医师和监控护士4人组成，组长由科主任、护士长担任。

三、职责

（一）  医院感染管理委员会的主要职责

1．认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2．根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4．研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5．研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7．根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8．其他有关医院感染管理的重要事宜。

（二）医院感染管理科的主要职责

具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

医院感染管理科为赋于一定管理职能的一级业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。

医院感染管理科专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

主要职责是：

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2．对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3．对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4．对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7．对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8．对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9．参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11．组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12．完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

    （三） 医务部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

    1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

    2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

    3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。   

    （四） 护理部在医院感染管理工作中履行下列职责：

    1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。  、

    2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。    。

    3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

（五） 总务后勤部门医院感染管理工作中履行下列职责：   

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

    2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

    3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

    4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

（六） 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

1、负责医院抗感染药物的管理，定期总结、分析和通报应用情况。  

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（七） 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

    1、负责医院感染常规微生物学监测。

    2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

    3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

   （八）  临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：   

    1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

    2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

    3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。    ．

    4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

    5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

    6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

    （九）  医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

    1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

    2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

    3、掌握医院感染诊断标准。    、

    4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

四、医院感染管理机构工作内容

总的任务是监测、报告、控制和预防院内感染。

(一)  医院感染管理委员会的工作内容：

    1、领导医院感染管理工作的开展；

    2、研究有关控制医院感染的重大议题和对策；

    3、负责对感染管理有关的技术咨询、指导和培训；

    4、审议、修改医院感染监控方案。

(二)  医院感染管理科的工作内容：

    1、印发卫生部有关医院感染管理法律法规并组织学习；

    2、明确消毒卫生标准和有关监控标准，并组织实施；

    3、汇同医务科、药剂科，制订临床合理使用抗生素要求并组织落实；

    4、组织专职或兼职人员，按要求完成有关区域的环境及物品等的微生物监测任

务，并作出书面报告；

    5、定期组织检查，评定管理效果，研究改进措施；

    6、收集全院感染资料，负责院内感染发病情况的监测工作，定期统计、分析和上报；完成上级下达的传染病应急管理中的医院感染任务；

    7、开展医院感染漏报率的调查，及时发现监测中存在的问题，提出改进措施；   

    8、组织开展有关消毒、隔离方法的科研活动，推广价廉毒低、效果好的消毒剂和消毒方法；

    9、定期汇同检验科统计分析细菌培养药敏结果，为临床合理使用抗菌素提供依据；

    10、组织感染管理人员的业务培训，协调全院各科室的医院感染监控工作。

    (三)  科室监控小组的任务：

    1、组织本部门工作人员学习和执行医院感染管理有关条例、规章制度及质量标准，以指导本部门医院感染管理工作的开展。

2、各科主任及护士长负责指导本部门有关医院感染监督管理工作，督促检查本部门医院感染病例报告、消毒隔离、清洁卫生、抗菌素使用、无菌技术及工作制度等情况的落实，定期检查评价监控效果，负责定期召开管理小组会议，对存在问题及时采取改进措施；

    3、监控医师负责检查本科室架上病历，对发热、血象升高病人，鉴别有无医院感染情况，并查阅出院病历研究病区内微生物监测结果，如有特殊发现，及时上报；

    4、各科室监控护士，负责落实每月抽样监测内容，保存实验室监测结果，填写、统计医院感染专项报表；协助护士长搞好本科室消毒隔离、清洁卫生、无菌技术等工作制度的执行。

     5、各有关科室医院感染监控小组根据本部门实际工作参照上述工作任务执行。

五、制定医院感染管理标准；实施规范化管理

    (一) 医院感染病例监测措施：

    1、监测范围：全院住院病人及工作人员 。

    2、监测方法：

    (1) 发现病例：医院感染是指病人入院时不存在某种感染，也不处在感染的潜伏期，是在医院期间发生的感染。各级临床医师都有报告医院感染病例的责任，参照《医院感染诊断标准》，一旦发现医院感染病例，应立即填写“医院感染病例登记表”或录入《医院感染管理监控系统》，上报医院感染管理科。监控医生检查出院病历发现有医院感染病例，按规定上报，做到不漏报。按要求病历首页填写院内感染名称。    ，

    (2) 各科室(病区)监控护士(兼职)每月按监测内容定期抽查，协助医师发现医院感染病例，填写、统计医院感染专项报表。    ’

    (3) 感控科根据各科上报的医院感染病例情况，及时进行医院感染流行病学调查。

    3、感控科定期抽查出院病历，以发现漏报病例和监测中存在的问题，及时反馈给有关科室，并提出改进措施。

    4、监测内容：

   （1）医院感染发病率：全院医院感染率控制在10%以下。按月统计感染率。   

月感染率=当月医院感染病例数/当月全院住院病例数X100%

（2） 漏报率：前瞻性与回顾性相结合的调查方法，筛选检查架上病历和出院病历，登记其中发生医院感染病例，与该月上报的病例核对，该月未上报者为漏报病例，全院漏报率控制在10%以下。

漏报率=漏报病例数/（已报病例数+漏报病例数）X100%

（3） Ⅰ类手术切口感染率控制在1%以下，切口甲级愈合率在97%以上。

（4） 医院感染病例相应部位病原学送检率应超过50%。

(二)消毒灭菌效果监测

1、医院感染管理科负责全院消毒监测和技术指导工作，协同护理部贯彻落实消毒、隔离制度，预防院内感染。

    2、各级医务人员必须接受消毒灭菌技术培训，掌握消毒知识，按规定严格执行消毒、隔离制度。

    3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒水平。

    4、院内使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗、卫生用品，必须是获得卫生部卫生许可批件、省级以上卫生行政部门“卫生许可证”、同批号产品检验报告书及产品合格证。并定期监测消毒效果。   

5、加强环境卫生学及消毒灭菌质量的全面监测，按卫生部有关规定执行。建议：对于医院各临床科室的空气各科室每季度监测一次；手术室、产房、供应室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室(母婴同室病房)、血透室、ICU、介入室等重点部门的空气、物体表面和医务人员的手，以及各类无菌物品、消毒液应定期进行监测，如果监测结果超过医院消毒卫生标准者，科室要在一周内找出存在的问题，采取相应的整改措施，再进行复查直至合格。医院感染管理科每季度进行一次全面监测。监测结果须符合国家标准。如发现超标医院感染管理科及时反馈，与科室一道共同查找原因，落实整改措施，一周内进行复查直到合格。常规器械灭菌合格率要求100%。所有工作有记录，资料保存完整。

6、发生医源性感染，导致传染病暴发或流行时，按规定及时上报市卫生行政主管部门和疾病预防控制中心，并采取有效措施控制传播和隔离病人。

六、创造条件，加强预防医院感染基本设施建设

    1、对重点科室和部门的基本设施进行改造和建设，达到有利于清洁、消毒处理及隔离，要求符合卫生型建设。

    2、预防保健科加强门诊传染病的管理，完善门诊重点科室门诊日志登记制度，要求传染病漏报率为0。

3、加强医院消毒设备的配套建设，包括各种必用的消毒剂、消毒器械以及一些先进有效的消毒方法，保证达到消毒效果。

4、制定有关工作人员职业卫生防护措施并落实个人防护设备以保护医院医务人员；采取多种形式大力推行手卫生运动。

七、认真贯彻落实医院感染监控措施

1、采取定期监测和抽样监测、单项监测和多项监测、实验室监测和工作监测相结合的方法，认真做好医院感染率的调查监控工作，抓好动态性监测。

2、加强对消毒产品的管理。对消毒器械、一次性医疗用品的准入、保管、使用及用后处理等环节严格把关。

3、参与、协助全院抗感染药物合理使用的管理。

4、将医院感染管理纳入法制化轨道，在贯彻卫生部《医院感染管理办法》的基础上，根据我市《医院感染管理质量考评项目及评分标准》的要求，采取量化考核方法，每月将综合考评结果结果纳入科室质量管理考核内容，与当月质控考核评分挂钩；做到奖惩分明。   

5、凡科室发生突发医院感染事件时，要立刻报告医务科、护理部、医院感染管理科及保健科，并采取有效措施控制传播和隔离病人。如发现有医院感染病例隐瞒不报发生医源性疾病者，按医院《职工奖惩条例》有关规定处理；造成严重医院感染事件者，按有关法律法规的规定追究当事人的责任。

八、医院感染知识的培训

1、各级管理人员：培训医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关知识（包括职业道德规范、医院感染管理相关的法律法规、规章制度等），每年不少于6学时。

2、医务人员：培训无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等，以及管理相关知识，每年不少于6学时；举办一次监控员培训班。

3、工勤人员：每年举办一次卫生员培训班，讲解预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识，每年不少于3学时。

4、新上岗人员、进修生、实习生：必须进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

5、医院感染管理专职人员：必须参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程与学术交流活动，每年不少于15学时。

九、开展医院感染专题研究

1、在全面综合性监测的基础上，根据医院的特点、医院感染的重点和难点，每年开展1—2项目标性监测，期限不少于1年；定期（3-6个月）对目标监测资料进行分析和反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束有终结报告。

2、发生较重大医院感染事件时有专项调查报告；对科室特殊感染或重点病人的院感管理要下发个性化的书面方案或措施。

3、争取开展医院感染管理的科研课题。